導語：淚溝畸形是眶周組織結構解剖自然改變的結果。目前臨床上已經發展出多種技術來解決這一美容問題，手術治療方案包括經結膜入路的下瞼整形術和經結膜入路的下瞼整形術等，非手術治療方案包括：自體脂肪移植術、透明質酸填充術，膠原蛋白填充術等。經過幾十年的研究，現在人們明確了淚溝畸形的發病機制，掌握了淚溝的解剖結構。隨著知識的翻新，研究的深入，湧現出越來越多的新技術新理念加入到現有的治療體系中。

1、淚溝的解剖和形成原因

淚溝是一條起於內眥向外向下延續的面部凹陷，解剖位置定位於眶緣下2mm-3mm瞼頰交界處，這一位置同時也是眼輪匝肌眶部與眼輪匝肌頰部之間，此點還恰好是顴脂墊的上界，以瞳孔中線與下瞼緣的交點為分界點，外側凹陷為瞼頰溝，內側凹陷為淚溝。

頰部組織的下垂、面部脂肪萎縮、眼輪匝肌與上唇方肌的三角間隙，眶下顴骨複合體發育不全引起的眼球突出。淚溝處與周圍組織數量及體積相差過大和隨年齡增長萎縮的軟組織和骨組織。

淚溝畸形產生的原因在於淚溝皮下層，淚溝皮下層是眼輪匝肌眶部和瞼部的交接，皮膚與肌肉之間沒有脂肪組織，所以造成了特別明顯的裂隙。其他原因包括顴脂墊的上部恰好位於眼輪匝肌眶部和瞼部的交界處，此處正好是淚溝的解剖位置。

瞼部皮膚薄皮下組織少，而頰部脂肪厚。臺階式地厚度變化形成了淚溝地皺褶。眼輪匝肌支持韌帶其實是眼輪匝肌的延續，都屬於淺表肌肉筋膜系統，眼輪匝肌支持韌帶為雙側膜結構，長約10-14mm，平均厚度可達約1.5mm-5mm。

解剖結構上眼輪匝肌支持韌帶將眼輪匝肌眶部與眶隔分隔起來，眼輪匝肌依賴這支持韌帶，從內眥角跨越到外眥角，在瞼頰交界處，眼輪匝肌支持韌帶與皮膚表面相延續，形成“V”字行的面部凹陷。

2、淚溝畸形的分型

淚溝畸形的分型有許多種，常見的分型包括Hirmand分型、Barton分級、淚溝評定量表（TTRS）。

Hirmand分型以臨床評價為基礎，總共分為3型：

Ⅰ型：患者僅有淚溝內側的，同時可能存在向面頰中央延伸的輕微凹陷。

Ⅱ型：患者僅有淚溝內側的組織容量缺失，同時可能存在向面頰中央延伸的輕微凹陷。

Ⅲ型：患者表現為由眶緣內側至外側的完全性凹陷。

Barton分級以淚溝解剖為基礎，總共分為4級：

0級：弓狀緣或眶緣從內側至外側均無明顯分界線，且眶頰結合處形態平滑、年輕，無過渡的輪廓。

Ⅰ級：眶緣內側可見輕微的凹陷或陰影，眶緣外側的瞼頰結合部的輪廓平滑。

Ⅱ級：瞼頰結合部內側至外側存在分界線，同時分界線上方可見中度隆起。

Ⅲ級：眶頰結合部存在明顯分界線，同時在眶部及頰部之間呈一個明顯的階梯樣形態。

淚溝評定量表（TearTroughRatingScale，TTRS）是由Sadick於2007年提出，以累計得分的方式，得分越高淚溝畸形程度越重。

（1）淚溝的深度：淚前嵴至凹陷最低點的距離，每1mm計1分。

（2）色素沉著程度：雖然色素沉著不會導致淚溝凹陷，但會明顯增加視覺錯覺，沒有色素沉著計為1分，輕度色素沉著計為2分，中度色素沉著計為3分，重度的色素沉著計為4分，因靜脈迴流不暢造成的暗沉也屬於色素沉著。

（3）鼻脂肪墊脫垂：明顯下垂的鼻脂肪墊會使淚溝凹陷深度加重，輕度下垂為1分，中度下垂為2分，嚴重下垂為3分。

（4）皮膚皺褶程度：下瞼皮膚皺褶加重了脂肪的脫垂和淚溝的凹陷，將皮膚皺褶分為4級別，輕度計1分，中度計2分，重度計3分，嚴重計4分。

1、手術治療的方式

（1）經結膜入路下瞼整形術

經結膜入路的手術方式術後併發症較少，外路手術會產生下瞼退縮、下瞼外翻、瘢痕增生等術後併發症，缺點是如果合併皮膚鬆弛，無法修整多餘的皮膚。在骨膜下形成骨膜下腔隙，打開眶隔後遊離內側脂肪墊形成可延伸的帶蒂脂肪瓣，置入預先預留的骨膜下腔隙，對於中外側脂肪團。

如淚溝凹陷已被糾正，則可直接去除，如糾正不足，則如內側脂肪團一樣形成帶蒂脂肪瓣再對凹陷處進行修復。這種手術的優點在於①結膜入路手術併發症較少，瘢痕增生少。②骨膜下無血管分佈，術區乾淨，操作容易。

③骨膜下放置脂肪瓣皮膚會更加自然。缺點在於脂肪可能會因血供不足出現纖維化、壞死、肉芽腫等諸多問題。淚溝形成的原因不僅與淚溝韌帶有關，下垂的顴脂肪墊與弓狀緣SOOF的缺失也是重要因素，他將下垂的眼輪匝肌下脂肪固定在弓狀緣處的眶下緣骨膜上，適用於重度淚溝畸形的患者。

（2）經皮膚入路下瞼整形術

經皮膚入路的下瞼整形術主要適用於淚溝畸形伴有皮膚明顯鬆弛的患者，Hamra於1995年參考了Loebd的成果後，提出將多餘脂肪整體轉移固定在淚溝凹陷的骨膜上。隨後又將眶隔釋放技術改進，提出了眶隔重置的新術式。

推薦選用臀部或大腿外側的脂肪，抽吸後移植在眶下緣及眼輪匝肌下，取自臀部及大腿的脂肪更加緊緻，適用於填充淚溝凹陷。

2、非手術治療的方式

非手術治療即為注射治療，常見的注射物有透明質酸、自體脂肪顆粒、膠原蛋白等。淚溝畸形的平復不同於其他面部凹陷，因其結構複雜，處於眼輪匝肌眶部和頰部的交界，表面皮膚較薄，且處於顴脂墊的上界，淚溝韌帶與皮膚牢固固定，對注射技術要求極高，所以對整形外科醫生是個巨大的考驗。

影響注射效果的原因有：①皮膚質量：在較厚、平滑的皮膚下填充效果會更好。②眶脂肪墊：如果填充的位置鄰近大的脂肪墊，注射後局部體積增加，會使外觀更加臃腫。③凹陷範圍：凹陷範圍越明確，術後效果越好。

淚溝下有淚溝韌帶，盲目地注射只會增加韌帶牽拉的強度，加重淚溝凹陷，所以注射位置的選擇十分重要。過隨訪行超聲檢查發現，透明質酸主要位於眼輪匝肌中，而非事先注射的部位，因此推測透明質酸在眼輪匝肌肌纖維中容易擴散。

結語：治療淚溝畸形的所有手術中沒有最完美的一種，這些手術的術後療效都是值得肯定的，它們都有各自的缺點，諸如有的手術操作複雜，難度係數較高，還比如有的手術恢復週期長，有的手術遠期療效不好等等。我們應該瞭解他們存在的併發症，儘量避免併發症的發生，如無法避免做好防護措施。

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