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慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者在營養平衡方面面臨諸多挑戰。尿毒症本身會抑制食慾，減少營養攝入。透析治療也會導致少量營養物質的流失。還有一些其他的因素如酸中毒、胰島素抵抗和慢性炎症會促使蛋白質分解。據估計，在醫院治療營養不良患者的費用是營養良好患者的兩倍。因此，營養治療是 CKD治療的重要組成部分，不僅可以改善尿毒症症狀及相關併發症，如電解質酸鹼失衡、水鹽代謝紊亂、礦物質和骨代謝異常等，還可以減緩腎功能減退的速度。

美國腸外腸內營養協會(American Society for Parental and Enteral Nutrition, ASPEN)用以下六個基於證據的標準進行營養評估：

l 能量攝入不足

l 體重下降

l 肌肉耗失

l 皮下脂肪丟失

l 功能狀態減弱（通過手的握力來測量）

如果CKD患者出現兩種或兩種以上症狀，可診斷為營養不良

什麼是營養治療？

營養治療不是簡單的補充營養，而是根據疾病特點，給患有慢性腎臟病的患者制定個性化的膳食配方以改善症狀，延緩CKD進展，改善生活品質。

為什麼需要低蛋白飲食？

CKD患者腎臟排洩代謝廢物的能力大大減退，於是蛋白質分解代謝的廢物如尿素、肌酐、胍類等會蓄積在血中，成為尿毒症毒素。減少食物的蛋白質即低蛋白飲食可減少蛋白質分解代謝物的生成和蓄積，從而減輕受損腎臟高負荷的工作狀態，延緩腎功能不全的進展。因此，低蛋白飲食（0.6g/kg/天）是慢性腎臟病患者治療的重要手段。

長期堅持低蛋白飲食應注意什麼？

Ø 保證能量攝入

在限制蛋白質攝入時，如果能量攝入不足，患者可發生蛋白質-熱能營養不良，從而影響疾病預後及增加死亡率；充足能量的攝入，可起到節約蛋白質的作用，可確保攝入的蛋白質被有效利用，減少尿素氮生成。《美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》推薦攝入30-35kcal/（kg·d）可達到氮平衡。

Ø 所攝入的蛋白質必須有50%以上來自優質蛋白

如魚、瘦肉、牛奶、蛋類、豆類及豆製品。動物蛋白質中魚類蛋白質最好，植物蛋白質中大豆蛋白質最好。優質蛋白含有必需氨基酸的種類、數量多，營養價值高。

Ø 低蛋白飲食加複方 α-酮酸製劑0.12 g/（kg·d）治療聯合治療效果更好

α酮酸是不含氮的合成必需氨基酸的原料，在體內可轉變為必須氨基酸，不會引起含氮廢物增多。限制蛋白可能導致生長遲緩和血清白蛋白水平降低，而補充酮酸可糾正這些異常，達到比單用蛋白質限制更好的腎臟保護作用。

對於 CKD 晚期的未透析患者，可攝入 0.6～0.7 g/（kg·d）蛋白質。對於 GFR<20 mL/（min·1.73 m2），且患者對更嚴格蛋白限制能夠耐受，蛋白攝入量還可減至 0.3～0.5 g/（kg·d），並補充複方 α-酮酸製劑。

透析患者增加蛋白攝入

透析過程會使部分營養素丟失，透析本身也會伴隨蛋白質分解代謝過程。因此 CKD 透析患者較未透析患者應相應增加蛋白攝入。中國推薦血液透析或腹膜透析患者攝入蛋白質1.0～1.2 g/（kg·d）。對於有殘餘腎功能的患者，推薦蛋白質攝入維持在 0.8～1.0 g/（kg·d）。據報道，蛋白質攝入量約 1 g/（kg·d）對於正在接受透析患者足以維持正氮平衡。

電解質和維生素

研究發現，限鹽可使血壓下降及蛋白尿持續降低，有利於降低 CKD 患者心血管事件的發生率。改善全球腎臟病預後組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）建議各期 CKD患者鈉的攝入量應低於 2 g/d。透析患者鈉鹽的攝入量需控制在 2.0～2.3 g/d（相當於膳食鹽 5.00～5.75 g/d）。水也應適當限制，以避免低鈉血癥的發生。

磷在飲食中的存在形式包括有機磷和無機磷兩種，有機磷多存在於蛋白質中，而無機磷存在於新增劑或防腐劑中。人體對無機磷的吸收率在90%，而對有機磷的吸收率在 40%～60%。蛋白質是磷的重要來源，但為達到限磷目的而過分限制蛋白質攝入可能會增加 CKD 及透析患者的死亡風險和營養不良的發生率，推薦食用磷/蛋白比值低的食物。中國指南建議磷攝入量應低於 800 mg/d。

對於維生素的攝入，透析患者由於透析中丟失水溶性維生素，而可能更易出現維生素缺乏症狀，因此推薦補充適量的維生素 C、維生素 B6 以及葉酸[。補充維生素 K 有利於減輕血管鈣化。鼓勵 CKD 患者適當攝入膳食纖維，促進腸道蠕動，減少尿毒症毒素的吸收。對於腸內/外營養，若單純飲食指導不能達到推薦攝入量，應給予口服營養補充劑。若經口補充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼餵食或腸外營養。

參考文獻：

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3. Mark Wright et al. Clinical Practice Guideline Undernutrition in Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol [J].2019. 20(1):370.